Particuliers

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Accord préalable de l'Assurance maladie

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Qu'est-ce que l'accord préalable de l'Assurance maladie ? C'est l'accord donné, avant l'exécution de l'acte ou traitement, par l'Assurance maladie pour sa prise en charge. Cet accord est donc préalable. Ce sont souvent des actes coûteux, rares ou qui durent longtemps. Votre médecin, kiné, dentiste doit d'abord remplir une demande pour certains de ses actes. C'est à vous ensuite de compléter et d'envoyer le formulaire à la . La caisse répond par courrier uniquement en cas de refus. CPAM

La procédure d'accord préalable consiste, de certains actes et traitements médicaux, à demander à l'Assurance maladie si elle accepte de les prendre en charge. avant l'exécution

Les actes concernés sont les suivants : notamment

  • Certains traitements dispensés par les masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes (par exemple : en cas d'entorse externe récente de la cheville, l'accord est nécessaire dès la 11 séance) e

  • Traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF)

  • Certaines pathologies inhabituelles

  • Certains médicaments (coûteux ou en expérimentation)

  • Certains appareillages médicaux

  • Certains examens et analyses de laboratoire

  • Certains transports

Exemple

Transports de longue distance (plus de 150 km), les transports en série, les transports en avion ou en bateau de ligne régulière, les transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), transports pour les femmes enceintes se rendant dans un hôtel hospitalier

En pratique, c’est le professionnel de santé consulté qui vous informe de la nécessité de formuler une demande d'accord préalable (encore appelée parfois ). demande d'entente préalable

Il remplit un formulaire spécifique en fonction des soins prescrits et vous le remet.

Vous devez le compléter, puis l'envoyer :

  • Au service médical de votre si vous dépendez du régime général CPAM

  • Par courrier au service médical de votre à l'attention de « M. le médecin conseil » si vous dépendez du régime agricole. MSA

Où s'informer ?

Où s'informer ?

Vous devez joindre la prescription médicale ou sa copie pour les actes ou traitements réalisés par un : obligatoirement

  • Auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste)

  • Transporteur sanitaire

  • Prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire

  • Prestataire d'appareillage médicaux.

Pour certains médicaments contre le cholestérol, c'est votre médecin qui effectue la demande d'accord préalable auprès du service médical de votre caisse d'Assurance maladie.

Dans certaines situations (exemple : rééducation de l'épaule), la prolongation des séances implique une demande préalable auprès de l'Assurance maladie.

C'est le masseur-kinésithérapeute qui procède à cette démarche.

Le médecin ou le professionnel de santé dispense l'acte.

Il doit toutefois établir une demande d'accord préalable en y indiquant la mention « Acte d'urgence ».

L'absence de réponse de votre ou votre dans le délai de à partir de la réception de la demande vaut accord. CPAM MSA 15 jours

de prise en charge, vous recevez une . Dans ce cas, l'Assurance maladie vous indique les voies de recours dont vous disposez pour En cas de refus réponse écrite contester la décision.

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Textes de référence

Services en ligne et formulaires

Pour en savoir plus

Plus d’informations sur le comarquage : https://www.service-public.fr/D10001
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