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Litige administratif avec la caisse d'Assurance maladie

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Comment pouvez-vous contester une décision d'ordre administratif (par exemple : un refus de remboursement de soins) prise par un organisme de Sécurité sociale ? Cette réclamation doit être présentée à la Commission de recours amiable de votre caisse d'Assurance maladie. Si ce recours préalable obligatoire échoue, c'est le tribunal judiciaire qui est compétent. En appel, la chambre sociale de la cour d'appel est compétente. Nous vous exposons l'essentiel de la règlementation.

Le recours devant la Commission de recours amiable de votre caisse d'Assurance maladie est avant toute procédure contentieuse. obligatoire

La Commission de recours amiable est compétente pour les litiges suivants, relevant du domaine général :

  • Litiges survenant entre les assurés et un organisme de Sécurité sociale

  • Litiges portant sur des décisions administratives relatives l’affiliation, les cotisations et les prestations.

Il peut s'agir, par exemple, d'un des litiges suivants :

  • Décision de refus d'affiliation

  • Décision de refus de versement d'une prestation

  • Décision concernant un calcul de cotisations.

À savoir

Vous pouvez . Il n'a pas vocation à trancher le litige, mais à établir ou rétablir une communication entre une CPAM et vous. Il peut ainsi expliquer la décision contestée et vous aider à trouver une solution qui mettrait fin au différend. saisir le conciliateur de l'Assurance maladie

Tout assuré peut saisir la Commission de recours amiable de sa caisse d'Assurance maladie.

Vous devez saisir la Commission de recours amiable dans le à partir de la date de la de la décision que vous contestez. délai de 2 mois notification

Vous devez saisir la Commission de recours amiable de votre caisse d'Assurance maladie par lettre recommandée avec . AR

Saisir la Commission de recours amiable de votre caisse d'Assurance maladie par lettre recommandée avec AR peut permettre de prouver, si nécessaire, que la Commission a bien été saisie dans le délai de 2 mois.

La Commission de recours amiable de votre caisse d'Assurance maladie statue sur les documents dont elle dispose.

La décision :

  • Vous est dans le délai de à partir de la réception de la demande notifiée 2 mois

  • Est motivée

  • Indique les délais et modes de recours devant le tribunal.

, l’absence de réponse de la Commission de recours amiable signifie que votre demande est Passé le délai de 2 mois rejetée.

Ce rejet implicite peut être contesté devant le tribunal.

Vous devez adresser votre au tribunal judiciaire (pôle social) dans un délai de requête 2 mois :

  • À compter de la date de la notification de la décision que vous contestez

  • , en l'absence de réponse de la Commission de recours amiable, à compter de l’expiration du délai de 2 mois dont elle disposait pour répondre à votre réclamation. Ou

Le tribunal judiciaire compétent est celui du lieu de votre domicile. Son adresse est mentionnée s’il y a lieu, sur l’accusé de réception ou la décision de la Commission de recours amiable.

Lors de l'audience, vous pouvez comparaître vous-même, ou vous faire représenter ou assister par un avocat.

Vous pouvez déposer votre requête et les documents, en , au Service d'accueil unique du justiciable (SAUJ) du tribunal de votre domicile. 2 exemplaires

Son adresse est mentionnée s’il y a lieu, sur l’accusé de réception ou de la décision de la CRA, et par la caisse.

Services en ligne et formulaires

Où s'informer ?

Vous pouvez envoyer votre requête par lettre recommandée avec au tribunal de votre domicile. AR

Cette requête et l'ensemble des documents demandés dans le formulaire sont remis en double exemplaire.

Services en ligne et formulaires

Où s'informer ?

Le tribunal vous convoque par courrier au moins 15 jours avant l'audience.

Vous devez vous présenter vous-même à l'audience. Une personne de votre choix peut vous assister (avocat, représentant syndical, etc.).

À savoir

si vous êtes assisté d'un avocat, vous pouvez bénéficier de . l'aide juridictionnelle

Le greffe du tribunal vous notifie la décision. La vous indique les délais et voies de recours devant la cour d'appel. notification

Lorsque la décision du tribunal judiciaire est rendue en premier ressort (litige portant sur un montant supérieur à ou montant indéterminé), vous pouvez faire appel devant la chambre sociale de la cour d’appel, dans un à compter de la date de la du jugement du tribunal. 5 000 € délai d’un mois notification

Un avocat n'est pas obligatoire devant la cour d'appel.

Le greffe de la cour vous notifie la décision.

Où s'informer ?

Si vous contestez la décision de la cour d'appel, vous devez déposer le pourvoi au greffe de la Cour de cassation dans un délai de à compter de la de la décision de la cour d'appel. 2 mois notification

Il en est de même si la décision du tribunal judiciaire portait sur un litige inférieur à . 5 000 €

Où s'informer ?

Vous devez faire appel à un avocat au Conseil d'État et à la Cour de cassation :

Où s'informer ?

Vous pouvez bénéficier de . l'aide juridictionnelle

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Textes de référence

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